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      肺癌结直肠癌筛查年龄要提前5岁,越年轻发病率增加越明显

      2021-03-17 00:00:03医学界
      核心提示:指南说的不一样,怎么办?

      近日,美国预防服务工作组(USPSTF)和美国胃肠病学会(ACG)先后发布最新版肺癌和结直肠癌筛查指南。其共同点是:筛查初始年龄提前了。

      USPSTF最新版肺癌筛查指南有两大变化

      相较于2013年版,USPSTF最新版肺癌筛查指南引用新数据,说明在较年轻年龄段和吸烟史相对较短的人群中进行肺癌筛查,有明显益处。基于此,最新版指南主要有两大变化。

      第一,建议肺癌筛查的初始年龄由55岁提前至50岁。常规每年接受一次小剂量CT筛查,持续到80岁。

      第二,扩大肺癌筛查的初始范围。2021版指南更新认为,无论该个体当下戒烟与否,一生抽烟≥20包年(包年=每天消耗的香烟包数×吸烟年数)者,即为高风险人群。这比2013版指南少了10包年。

      美国波士顿丹娜-法伯癌症研究所胸部肿瘤学家、国际肺癌研究协会早筛委员会成员雅各布·桑德斯(Jacob Sands)教授指出,根据新指南,符合筛查资格的人数将翻番。

      而且,那些容易被“漏掉”的肺癌患者,可能因此被筛出来。比如,流行病学研究显示,相较于白人男性,女性吸烟量明显更少,但肺癌罹患率并不低。加拿大、法国及美国癌症协会联合研究显示,在同等抽烟条件下,30-49岁女性患肺癌的比例高于男性。同时,英国分析2008-2014年接受手术治疗的肺癌患者,发现67%的女性患者从来不吸烟。

      现在45岁患结直肠癌风险=10年前的50岁

      年龄提前,也是美国胃肠病学会(ACG)“结直肠癌筛查指南”更新点。

      2021年3月,《美国胃肠病学杂志》发文称,对比2009年版ACG指南,2021版指南的初始筛查年龄提前了5岁,建议45-49岁的一般风险人群应行常规筛查,以减少进展期腺瘤、结直肠癌的发生率,降低相关死亡率。常规筛查应持续到75岁,此后针对个体情况决策。

      如今一名45岁者罹患结直肠癌的风险,相当于10年前50岁者。美国波士顿丹娜-法伯癌症研究所青年结直肠癌中心主任吴金敏(Kimmie Ng,音译)表示,此前,美国癌症协会已将结直肠癌筛查的初始年龄从50岁提前到45岁。这是因为多国50岁以上人群的结直肠癌发病率在下降,但年轻人发病率显著增加。“2015年《美国医学会杂志-外科学》刊登研究表明,预计至2030年,20-34岁人群结直肠癌发病率会上升90%,而35-49岁人群的发病率会上升28%。”

      国外改了,国内也可能改

      “西方发达国家基于新证据修订指南,对中国会产生一定影响。”复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任、上海市抗癌协会癌症预防与筛查专委会主任委员郑莹告诉“医学界”,恶性肿瘤筛查指南以经过同行评议的随机对照研究为佐证。这些研究历时久、耗费大,我国缺乏此类数据。因此我国制定筛查指南多参考西方国家数据和经验。这也是国际通行的做法。

      中国也有专家视45岁为常规癌症筛查的“起始点”。3月10日,全国人大代表、陕西省肿瘤医院院长宋张骏接受媒体采访,称建议将45岁以上及癌症高危人群的每年癌症专项体检,纳入医保报销,并建立健康管理档案。

      这或能有效应对中国癌症发病年轻化的问题。“全球疾病负担(IHME)”数据表明,中国癌症呈现出“两化”特征:既在“老龄化”,又在“年轻化”,15-49岁人群患癌比例从0.35%增加到0.89%。

      “不同肿瘤在不同年龄段的风险不一。”郑莹表示,如子宫颈癌原位癌高发年龄在30-35岁,45岁起始筛查就太晚了。我国前列腺癌的高发年龄段为65-80岁,45岁开始查又太早。硬性划出癌症筛查的起始年龄,好处或是提高民众认知和早期诊断率,提升获益。

      但若涉及扩大筛查人群,除科学证据外,还要考虑获益和代价是否匹配。“低剂量螺旋CT筛查使用广泛,查出来很多结节。随之而来的是如何处理,假阴假阳怎么办,医保能否承受,以及医疗资源是否充裕等技术问题。”郑莹坦言,执行癌症筛查指南,要考虑方方面面,存在困难。

      中国癌症筛查指南整体质量不高

      我国近年来高度重视癌症筛查。《“健康中国2030”规划纲要》将癌症早期筛查,作为公共卫生服务的一个项目,是“防治重大疾病”的主要手段,称“到2030年,实现总体癌症5年生存率提高15%”。

      国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯告诉媒体,首先应对主要发病癌症进行定期筛查,包括肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌、宫颈癌等。

      但癌症筛查需要规范化。2021年2月,《中华流行病学杂志》发布国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心等联合研究,共有3篇文章,包括《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》、《全球肺癌筛查指南及共识质量评价》以及《全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价》。其中指出,不同癌症有多部筛查指南/共识,我国指南质量低于发达国家,整体质量不高。

      郑莹表示,各国普遍存在同一癌症、多部指南/共识的情况,是基于不同阶段、立场的学术行为。“这是好事,说明大家都很重视。而且,有时一做指南,会发现证据不足,从而开展更多研究。”

      关于指南质量不高,《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》认为,这一方面源于我国缺乏相关癌症的流行病学调查。同时,它还体现出相关指南/共识缺乏严谨的系统性评价。包括是否遵循指南制定标准和流程,是否具备透明性,是否能保证指南质量、为民众提供符合规范的有效筛查,制定过程是否严格、规范、透明,专家组成是否全面合理,以及资金资助、利益冲突有无声明、管理。

      还要注意的是,不同指南/共识存在推荐意见不一致。以结直肠癌为例,2019年《全球结直肠癌筛查指南的质量评价》指出,中国有些指南推荐筛查年龄为50-74岁(或75岁),也有40-74岁。在筛查工具推荐方面,有的指南推荐每3年做1次结直肠镜,有的推荐5-10年做1次,有的未明确筛查间隔。

      “只有高质量的指南才能对筛查给予有效指导,最大程度避免筛查的潜在风险、危害和医疗资源浪费。”《癌症筛查指南及共识质量评价研究进展》写道。

      资料来源:

      1.ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. The American Journal of Gastroenterology. March 2021-Volume 116-Issue 3-p458-479. doi:10.14309/ajg.0000000000001122

      2.Expanded Access to Lung Cancer Screening—Implementing Wisely to Optimize Health. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e210275. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.0275

      3.Trends in Incidence and Stage at Diagnosis of Colorectal Cancer in Adults Aged 40 Through 49 Years, 1975-2015. JAMA, 10.1001/jama.2019.3076

      4.癌症筛查指南及共识质量评价研究进展. 中华流行病学杂志. 2021,42(2):211-214. doi:10.3760/cma.j.cn112338-20200820-01083

      5.全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价. 中华流行病学杂志. 2021,42(2):248-257. doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20200902-01119

      6.全球肺癌筛查指南及共识质量评价. 中华流行病学杂志. 2021,42(2):241-247. doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20200806-01035

      7.全球结直肠癌筛查指南的质量评价. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Jun 18;51(3):548–555. doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.03.026

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